Попробуйте доказать обратное... - 24

3.2. Причины

Учитывая, что:
• самолет Ту-154М был исправен перед вылетом из Варшавы. Отказов самолета, двигателей и систем не выявлено. Пожара, взрыва и разрушения самолета в воздухе до столкновения с препятствиями не было;
• в организации выполнения особо важного полета имели место существенные недостатки в части подготовки экипажа, его формирования, контроля готовности к полету и выбора запасных аэродромов;
• вылет был произведен без наличия у экипажа фактической и прогнозируемой погоды в аэропорту назначения и актуальной аэронавигационной информации. От услуг штурмана – лидировщика, по имеющейся информации, польская сторона отказалась;
• в ходе полета экипаж самолета Ту-154М неоднократно получал информацию от органов ОВД Республики Беларусь и аэродрома Смоленск "Северный", а также экипажа польского самолета Як-40, к этому времени уже совершившего посадку на аэродроме Смоленск "Северный", о несоответствии метеоусловий на аэродроме назначения установленным минимумам. Несмотря на это, экипаж решения о полете на запасной аэродром не принял. Данный факт можно считать началом возникновения особой ситуации в полете;
• при выходе на связь с группой руководства полетами аэродрома Смоленск "Северный", в нарушение АИП РФ, экипаж систему захода на посадку диспетчеру не доложил. В дальнейшем экипаж выполнял заход по своим средствам без использования имеющихся наземных радиотехнических средств;
• экипаж запросил выполнение "пробного" захода при фактических метеоусловиях хуже установленных минимумов для производства посадки. Руководствуясь требованиями АИП РФ (АИП РФ AD 1.1-1 п.1 c) командиры иностранных воздушных судов, выполняющих полеты в Россию, принимают самостоятельное решение о возможности взлета с аэродрома и посадки на аэродроме назначения с возложением на себя полной ответственности за принятое решение), диспетчер разрешил «пробный» заход, но со снижением только до высоты 100 метров, с которой необходимо было выполнить уход на второй круг. Экипаж подтвердил принятое указание;
• перед четвертым разворотом экипаж Як-40 предупредил экипаж Ту-154М о видимости на аэродроме 200 метров. Данное предупреждение не повлияло на решение экипажа Ту-154М, который продолжил заход;
• КВС имел перерыв при выполнении заходов на посадку на Ту-154М в сложных метеоусловиях (соответствующих допуску 60х800) более 5 месяцев. Подготовка КВС к выполнению заходов на посадку в штурвальном режиме и по неточным системам была недостаточной;
• заход на посадку осуществлялся экипажем с использованием автопилота в продольном и боковом каналах, а также автомата тяги. Данный тип захода РЛЭ самолета Ту-154М не предусмотрен, метеоминимум и технология взаимодействия членов экипажа не определены;
• разрешение на посадку экипажу руководителем полетов не выдавалось;
• взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира было неудовлетворительным;
• отсчет высоты полета с 300 метров, в отступление от установленных процедур, осуществлялся штурманом по радиовысотомеру;
• экипаж не прекратил заход на установленной минимальной высоте снижения 100 метров, а продолжил снижение вне видимости наземных ориентиров с вертикальной скоростью, в 2 раза превышающей расчетную;

• экипаж продолжил снижение несмотря на многократные предупреждения TAWS (TERRAIN AHEAD и PULL UP), срабатывание сигнализации заданной высоты (60 м) радиовысотомера и команды группы руководства полетами, что свидетельствует о попытке экипажа выхода на визуальный полет до пролета БПРМ с целью производства посадки визуально;
• работа радиосветотехнического оборудования не оказала влияния на развитие аварийной ситуации;
• присутствие в кабине экипажа высокопоставленных посторонних лиц, в том числе Главнокомандующего ВВС Республики Польша и Директора протокола, и ожидаемая КВС негативная реакция Главного пассажира оказывали психологическое давление на членов экипажа и повлияли на принятие решение о продолжении захода с целью посадки в условиях неоправданного риска.


Комиссия считает, что:

Непосредственной причиной катастрофы явилось непринятие экипажем своевременного решения об уходе на запасной аэродром при неоднократно и своевременно полученной информации о фактических метеоусловиях на аэродроме Смоленск "Северный" значительно хуже установленных для этого аэродрома минимумов;
снижение вне видимости наземных ориентиров до высоты, значительно ниже установленной руководителем полетов минимальной высоты ухода на второй круг (100 метров), с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолета с препятствиями и землей в управляемом полете (CFIT), его разрушению, гибели экипажа и пассажиров.
По заключению летных экспертов и авиационных психологов, присутствие Главнокомандующего ВВС Республики Польша* в пилотской кабине вплоть до столкновения самолета с землей оказало психологическое давление на принятие решения КВС о продолжении снижения в условиях неоправданного риска с имеющейся доминантной целью выполнения посадки "во что бы то ни стало".
* По результатам судебно-медицинской экспертизы в крови Главнокомандующего ВВС Республики Польша обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 0.6‰.

Способствующими факторами явились:
− длительное обсуждение экипажем с Директором протокола и экипажем польского самолета Як-40 информации о фактической погоде хуже установленного минимума и невозможности, со слов экипажа Ту-154М, в связи с этим выполнения посадки на аэродроме назначения, что увеличило психоэмоциональное напряжение экипажа и привело к возникновению у КВС состоянии психологического конфликта мотивов:
с одной стороны – он понимал, что посадка в сложившихся условиях небезопасна,
с другой стороны – существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на аэродроме назначения. В случае ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира;
− неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС;
− значительный перерыв в полетах в сложных метеоусловиях (соответствующих допуску 60х800) у КВС, а также его малый опыт выполнения заходов на посадку по неточным системам;
− преждевременный переход штурманом экипажа на отсчет высоты по радиовысотомеру в условиях интенсивно меняющегося рельефа подстилающей поверхности;
− выполнение полета с включенным автопилотом и автоматом тяги до высот, значительно меньших высоты принятия решения, что не предусмотрено РЛЭ ВС;
− запоздалое начало снижения на посадочной прямой и, как следствие, повышенная вертикальная скорость снижения, выдерживаемая экипажем.
Системными причинами катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша явились существенные недостатки в организации летной работы, подготовке членов экипажа и при обеспечении данного особо важного полета в специальном авиаполку.



4  Рекомендации по повышению безопасности полетов

4.1 Оперативные рекомендации, данные в ходе расследования командиру специального авиаполка ВВС Республики Польша:
4.1.1 Разработать и внедрить порядок прохождения периодических тренировок на тренажере с членами экипажей самолетов Ту-154М, в том числе по подтверждению присвоенных метеоминимумов, отработке техники пилотирования при различных режимах захода на посадку, а также по отработке действий в особых случаях в полете, обратив особое внимание на действия экипажа в случае срабатывания сигнализации систем предупреждения о близости земли типа TAWS.
4.1.2 Разработать и внедрить инструкцию по взаимодействию и технологию работы членов экипажа Ту-154М, обратив особое внимание на порядок взаимодействия:
• при выполнении захода на посадку по неточным системам в части контроля высоты полета по приборам и по удалению от ВПП;
• по порядку использования автоматических режимов полета;
• по установке задатчика опасной высоты радиовысотомера в зависимости от выбранной системы захода.
4.1.3 При организации полетов обратить внимание на необходимость наличия всей метеорологической, а также аэронавигационной и иной информации как по маршруту полета, так и по аэродрому назначения и запасным аэродромам, особенно при выполнении полетов на аэродромы, информация по которым не внесена в АИП государства места посадки.
4.2 Государствам рассмотреть целесообразность внесения положений на уровне национальных законов о запрете нахождения в кабине экипажа в полете лиц, не включенных в задание на полет, а также об ответственности за нарушение этого положения.
4.3 Государствам рассмотреть целесообразность внесения в национальные законодательства изменений, определяющих, что любые международные полеты по перевозке пассажиров независимо от вида авиации, выполнять только по правилам, определяемым в Конвенции о Международной гражданской авиации, Приложениях к ней и иных соответствующих документах, включая правила подготовки членов экипажа и воздушных судов, а также вопросы страхования пассажиров, экипажа и ответственности перевозчика.
4.4 Государствам рассмотреть целесообразность внесения в национальные законодательства изменений, определяющих все необходимые условия, включая выполнение ими технических рейсов, по обеспечению безопасности международных полетов по воздушным трассам и на аэродромы, не открытые для международной аэронавигации.
4.5 Министерству обороны Республики Польша и Министерству обороны Российской Федерации принять меры по повышению роли и эффективности государственного контроля за деятельностью в области безопасности полетов в государственной авиации и устранить отмеченные в отчете недостатки.

 

Список сокращений, используемых в настоящем отчете

• Назад
• Вперед