Попробуйте доказать обратное... - 19

В 10:09:22 экипаж доложил расчетное начало снижения. Диспетчер Минск-Контроль разрешил снижение до эшелона 3900 метров. В 10:09:50 двигатели были переведены на малый газ, и началось снижение.
Согласно РЛЭ Ту-154 п. 4.4.1. (11) "Действия экипажа в крейсерском полете" - экипаж по команде КВС за 10-15 мин до начала снижения приступает к предпосадочной подготовке. Предпосадочная подготовка в течение последних 7 минут 30 секунд крейсерского полета на записи звукового магнитофона не прослушивается. Установить, обсуждалась ли экипажем система захода на посадку, режим захода, посадочная масса и скорости при заходе на посадку, распределение обязанностей в экипаже (кто пилотирует, кто контролирует), порядок ведения радиосвязи и на каком языке, порядок ухода на второй круг (запасной аэродром) и действия на ВПР с учетом метеоусловий, не представилось возможным.
Согласно проведенным расчетам, для фактических условий на аэродроме Смоленск "Северный", максимально допустимая посадочная масса при посадке с курсом 259° составляла ~74 т. Фактическая полетная масса на момент авиационного происшествия, по расчету, составляла ~78600 кг, то есть превышала максимально допустимую для фактических условий. Данный факт подтверждает недостатки в предпосадочной подготовке экипажа. Посадочная центровка составляла 24.2 % САХ и не выходила за допустимые пределы.
Завершающим этапом подготовки является выполнение контрольной карты "Перед снижением". Фактически, чтение контрольной карты было выполнено уже после начала снижения. Контрольную карту зачитывал штурман экипажа.

Примечание:

Как было установлено в ходе расследования, у эксплуатанта отсутствовала Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа самолета Ту-154М для 4-х членного состава (далее Технология работы). По объяснениям польской стороны, полеты выполняются непосредственно с использованием РЛЭ самолета. Следует отметить, что РЛЭ Ту-154М разработано для 3-х членного состава экипажа, обязанности штурмана и технология его взаимодействия с другими членами экипажа в РЛЭ не определены.
 

Из ответов на пункты контрольной карты можно сделать вывод, что экипаж схему захода на посадку не рассматривал (Шт: "Процедура", КВС: "Еще не известна"), хотя и установил посадочный курс 259°, КВС решил установить РВ задатчик на 100 метров, количество топлива на посадку составляло 11 тонн.

Примечание:

В соответствии с РЛЭ и Технологией работы экипаж должен выполнять следующую последовательность действий при установке индекса заданной высоты на РВ. В крейсерском полете, перед началом снижения, КВС устанавливает задатчик РВ на 60 метров или высоту принятия решения если ее значение ниже 60 метров, а второй пилот – на высоту круга. После достижения высоты круга и сличения показаний барометрического и радио высотомеров с учетом рельефа подстилающей поверхности, установить на РВ №2 индекс заданной высоты на ВПР или на 60 м при значении ВПР 60 м и более.
Анализ записи параметрического и звукового регистраторов в части срабатывания сигнализации радиовысотомера, а также результаты исследования (раздел 1.16.13) самих приборов, найденных на месте АП, позволяют утверждать, что, по крайней мере на высотомере КВС, индекс заданной высоты
был установлен на высоту примерно 60 метров*.
*Регистрация разовой команды на МСРП о достижении заданной высоты по РВ производится с
радиовысотомера КВС (при его исправности).

 

В интервале времени 10:11:34 - 10:11:43 был зафиксирован диалог экипажа

Приведенный диалог также подтверждает, что экипаж данных о метеоусловиях на аэродроме назначения не имел.
Анализ фактических метеоусловий на аэродроме Смоленск "Северный" за 10.04.2010 показал, что во вторую половину ночи, после 04:00, по районам Тульской, Калужской и Смоленской областей начали образовываться туманы. По данным радиозондирования атмосферы за 04:00 от земли до высоты 400 – 500 м отмечалась температурная инверсия, которая способствовала дополнительному накоплению ядер конденсации и образованию низкой слоистой облачности, густых дымок и туманов в приземном слое воздуха при относительной влажности 90-98%. Ветер на высотах был юго-восточного направления 140-160°, и зона туманов постепенно перемещалась по потоку с юго-востока на северо-запад.
Уже к моменту посадки Як-40 (9:15) погодные условия на аэродроме Смоленск "Северный" стали резко ухудшаться, видимость уменьшилась до 1500 метров (за 9:00 была 4 км), появилась дымка. В дальнейшем, погода на аэродроме продолжала ухудшаться* и на момент авиационного происшествия (10:41) оценивается Комиссией как: ветер у земли 110-130º скорость 2 м/с, видимость 300-500 м, туман, облачность 10 баллов слоистая, нижняя граница 40-50 м, температура +1 - +2ºС, давление на аэродроме (QFE) 745 мм рт. ст. Из-за температурной инверсии на высоте круга (500 м) предполагаемый ветер был максимальным по скорости: ~10 м/с, направлением 110-130º, что подтверждается показаниями КВС Ил-76.
*Как уже было показано в разделе 1.1 самолет Ил-76, прибывший на схему захода практически одновременно с Як-40, выполнил два захода на посадку и по метеоусловиям ушел на запасной аэродром в Москву.

Таким образом, прогноз погоды по аэродрому Смоленск "Северный" на 10.04.2010 от 06:00 до 18:00, разработанный синоптиком метеорологической службы авиационной базы (г. Тверь) в 05:30 и уточненный в 09:15, не оправдался по высоте облачности, видимости и опасному явлению погоды - туману. В то же время, учитывая тот факт, что экипаж прогноза погоды по аэродрому назначения при принятии решения на вылет не имел, а в процессе полета, как будет показано ниже, неоднократно своевременно информировался работниками службы ОВД и экипажем польского Як-40 о фактической погоде значительно хуже установленного метеоминимума, Комиссия делает общий вывод,
что неоправдавшийся прогноз погоды с причинами авиационного происшествия не связан. Организация метеонаблюдений на аэродроме Смоленск "Северный" позволила своевременно информировать экипаж об ухудшении метеоусловий.

После ухудшения метеоусловий между различными пунктами органов ОВД (Минск-Контроль, Москва-Контроль, Смоленск "Северный", Смоленск "Южный") велись интенсивные переговоры по телефонам и с использованием информации от пролетающих бортов. В результате, в 10:14:06, когда самолет Ту-154М в снижении пересекал высоту 7500 метров, диспетчер Минск-Контроль, по просьбе диспетчера сектора "Киев-1" РДЦ (российская зона ответственности), сообщил экипажу, что на аэродроме назначения туман, видимость 400 метров. Экипаж подтвердил получение указанной информации, однако запроса рекомендаций по запасным аэродромам от экипажа не последовало.
Самолёт вошёл к воздушное пространство РФ примерно в 10:22 в районе н/п Баево (навигационная точка ASKIL международной воздушной трассы B102). После установления связи с Москва-Контроль борту было разрешено дальнейшее снижение до 3600 метров и дано указание перейти на связь с диспетчером аэродрома Смоленск "Северный", позывной "Корсаж".
Радиосвязь на русском языке вел КВС. Комиссии не были представлены какие-либо документы, подтверждающие уровень знания русского языка командиром ВС и другими членами экипажа. Оценка переговоров показывает, что общий уровень знания русского языка КВС можно охарактеризовать как удовлетворительный. В то же время, оценить глубину понимания экипажем специальной фразеологии, определяемой ФАП "Осуществление радиосвязи в воздушном пространстве Российской Федерации", не представилось возможным.

Примечание:

По имеющейся информации в экипаже Ту-154М только КВС владел русским языком. Самолет был укомплектован РЛЭ на русском языке. В то же время, на месте авиационного происшествия был найден комплект РЛЭ на польском языке авиакомпании LOT. Последнее изменение в данное РЛЭ, судя по имеющимся записям, было внесено в феврале 1994 года.
Разработчик самолета ОАО "Туполев" факт официального перевода РЛЭ на польский язык не подтверждает.
Экипаж Як-40 показал слабый уровень знания русского языка и, по объяснительным диспетчерского состава и руководящих лиц аэродрома, а также КВС Ил-76, что подтверждается и анализом радиопереговоров, имел значительные трудности с пониманием команд, особенно при рулении после посадки самолета.
 

При отсутствии информации о предпосадочной подготовке, исходя из стандартного распределения обязанностей, ведение радиосвязи КВС подразумевает активное пилотирование со стороны второго пилота. Однако, в данном случае, учитывая сложность выполнения захода при фактических метеоусловиях, малый опыт полетов второго пилота на Ту-154М, а также выбранный метод управления и фактические действия экипажа при заходе, дальнейший анализ построен из условия активного пилотирования со стороны КВС.
Связь с диспетчером аэродрома экипаж установил в 10:23:30.
Руководство полетами на аэродроме Смоленск "Северный" 10.04.2010 осуществляли три специалиста: Руководитель полетов (РП), помощник руководителя полетов (ПРП)* и руководитель зоны посадки (РЗП).
*Анализ должностных обязанностей ПРП и фактических переговоров показал, что ПРП произнес лишь одну фразу, проинформировав, что полоса свободна, после доклада экипажа о выпущенном положении шасси и закрылков.

РП и РЗП находились на ближнем стартовом командном пункте (БСКП) с МКпос 259°, ПРП находился на дальнем стартовом командном пункте (ДСКП). Связь со всеми специалистами велась на одной частоте – 124.0 мГц. Рабочие места РП и РЗП находятся рядом. Согласно рубежам приема/передачи ВС, при выполнении заходов на посадку по имеющимся на аэродроме системам*, РП управляет воздушным судном с момента выхода экипажа на радиосвязь до входа воздушного судна в зону посадки с началом разворота на посадочный курс. РЗП руководит полетами на посадочном курсе до получения доклада от экипажа "Полосу вижу".
*Как показано в отчете ниже по тексту, экипаж имеющимися на аэродроме системами захода не пользовался, радиолокатор не заказывал, а выполнял заход по своим бортовым средствам.

Разрешение на выполнение посадки экипажу ВС выдает РП после визуального обнаружения ВС на посадочной прямой.
Руководитель полетов был местным специалистом. Он занимал должность руководителя полетами в/ч 06755 и имел постоянный опыт работы на данном аэродроме.
Руководитель зоны посадки был откомандирован на аэродром Смоленск "Северный" 5 апреля 2010 года. Выполнял обязанности РЗП 7 апреля. До этого на аэродроме Смоленск "Северный" не работал.
Рабочие места РП и РЗП были оборудованы индикатором типа ВИСП-75Т.
Замечаний по работе данного оборудования на рабочем месте РП нет. На рабочем месте РЗП, как было показано в разделе 1.16.6, графическая линия глиссады на стекле индикатора была нанесена с фактическим углом наклона ~3°10', то есть, при нахождении самолета на верхней границе зоны допустимых отклонений (составляющей 30') для установленного угла наклона глиссады 2°40', отображение отметки самолета на индикаторе соответствовало положению "на глиссаде".
Указанная погрешность в ориентации глиссады не влияет на параметры посадочной дистанции ВС и не создает предпосылок к выкатыванию или преждевременному снижению самолета. Изменение угла наклона глиссады в сторону увеличения изменяет лишь расчетную вертикальную скорость снижения и высоту начала выравнивания самолета. При полете самолета по более крутой глиссаде (~3°10' вместо 2°40'), расчетная вертикальная скорость вместо 3.5 – 4 м/с увеличивается до 4 – 4.5 м/с (при выдерживании расчетных скоростей полета), а пролет ближнего привода должен быть на 10 метров выше установленной высоты 70 метров.
После установления радиосвязи с аэродромом Смоленск "Северный" экипаж не доложил выбранную систему захода на посадку.

Примечание:

АИП РФ ENR 1.5-2 раздел 2.3 Вход в район аэродрома пункт 2.3.2: "при входе в район аэродрома экипаж сообщает:…
- о системе, которую экипаж собирается использовать при заходе на посадку, если отсутствует ATIS, или она отличается от вещаемой в ATIS"*.
*На аэродроме Смоленск "Северный" ATIS отсутствует.

Диспетчер уточнил у экипажа остаток топлива (11 тонн), запасные аэродромы (Минск, Витебск) и дважды дал информацию, что на "Корсаже" туман, видимость 400 метров, условий для приема нет.
В это же время, со второй радиостанции, экипаж Ту-154М, на частоте 123.45 мГц, установил связь с экипажем самолета Як-40, находившемся на аэродроме. Экипаж Як-40 в эмоциональных выражениях ("Ты знаешь, в общих чертах здесь полный каюк") передал, что по их оценкам погода плохая, видимость – 400 метров, вертикальная видимость – менее 50 метров, но также сказал, что: "… нам повезло в последний момент сесть. Но честно скажу, что можете попробовать, конечно, 2 AПM-ма есть, сделали ворота".
Получив и обсудив указанную информацию, экипаж Ту-154М принял решение произвести "пробный" заход, КВС передал диспетчеру в 10:25:01: "Спасибо, ну если возможно попробуем подход, но если не будет погоды, тогда отойдём на второй круг".

Примечание:

Согласно подпункту с) пункта 1 раздела AD 1.1-1 АИП РФ: "командиры иностранных воздушных судов, выполняющих полеты в Россию, принимают самостоятельное решение о возможности взлета с аэродрома и посадки на аэродроме назначения с возложением на себя полной ответственности за принятое решение."
13 марта 2010 года, "для организации качественной подготовки и обеспечения специальных рейсов" самолетов из Республики Польша, командованию в/ч 21350 и 06755 было дано указание (телеграмма № 134/3/11/102/2) учитывать требования изложенного выше пункта АИП РФ при осуществлении обслуживания воздушного движения. Согласно представленным выпискам из тетрадей подготовки к полетам лиц ГРП, данный вопрос входил в перечень основных задач и задания на самоподготовку при подготовке к руководству полетами 7 и 10 апреля.
 

Для уточнения остатка топлива и возможности уйти на запасной аэродром после контрольного захода, заместитель командира в/ч 21350*, находившийся на БСКП, вышел на связь с экипажем самолета в 10:25:11: "1-01, после контрольного захода у Вас топлива хватит на запасной"?
*Информация о нем приведена в разделе 1.17.3.

На что экипаж сообщил: "Хватит". Далее, на запрос экипажа в 10:25:22: "Разрешите дальше снижение, пожалуйста", РП, учитывая положения подпункта с) пункта 1 раздела AD 1.1-1 АИП РФ, ответил: "1-0-1, с курсом 40 градусов**, снижение 1500".
**Анализ данных FMS показал, что для следования с курсом 40° и, в дальнейшем, с курсом 79° экипаж
использовал режим CMD HDG.

Таким образом, диспетчер разрешил выполнение "пробного" захода.

Примечание:

Из текста уже упоминавшегося Постановления об отказе в возбуждении уголовного дела (раздел 1.17.1) следует, что аналогичные положения о праве и ответственности командира воздушного судна за окончательное решение о выполнении взлета, посадки или о прекращении полета существуют в авиационном законодательстве Республики Польша.
 

Экспертное заключение, выполненное группой диспетчеров гражданской и государственной авиации (раздел 1.16.9), показывает, что отсутствие доклада экипажа о выбранной системе захода, при наличии у него информации о фактических метеоусловиях значительно хуже установленных минимумов, расценено персоналом группы руководства полетами, что экипаж будет выполнять "пробный" заход по своим средствам. Это подтверждается и тем, что радиолокатор экипаж не заказывал. Данный вывод находит подтверждение и в переговорах, зафиксированных диспетчерским магнитофоном.
Так, в 09:20:50, после посадки Як-40 (экипаж которого о выбранной системе захода также не информировал), в телефонном разговоре с командиром в/ч 21350 (г. Тверь) заместитель командира данной части, находившийся на БСКП, проинформировал: "… Ну нормально он зашел. Я думаю там оборудование у него, ну такой самолет… Я думал, честно говоря, на второй круг".
Разрешив, с учетом положений АИП РФ, выполнение "пробного" захода по запросу экипажа при метеоусловиях хуже установленного минимума аэродрома, персонал группы руководства полетами, в дальнейшем, осуществлял информирование экипажа о местоположении самолета и метеоусловиях в пределах возможности своих средств. В государственной авиации РФ "пробные" заходы на посадку при погоде хуже установленных минимумов не предусмотрены.
Решение командира ВС в 10:25:59 было передано заместителем командира в/ч 21350 диспетчеру диспетчерского пункта в/ч 06755*: "… , значит делает контрольный заход, решение командира, делает контрольный заход до высоты принятия решения 100 метров, уход, готовность Минска, Витебска на запасной пусть запросят".
*Информация о нем приведена в разделе 1.17.3

Анализируя возможную мотивацию экипажа, и, в первую очередь, КВС,повлиявшую на принятие решения о "пробном" заходе (вместо ухода на запасной аэродром), которое, по сути, явилось началом развития особой ситуации, Комиссия отмечает несколько моментов, оказавших, вероятно, влияние на принятие подобного решения.
Как было указано в разделе 1.17.1, в августе 2008 года, по решению командира ВС, выполнявшего тот полет, несмотря на приказы Президента Республики Польша и заместителя Главнокомандующего ВВС Республики Польша лететь в г. Тбилиси (Грузия), самолет, в соответствии с планом полета, совершил посадку в аэропорту г. Гянджа (Азербайджан), из-за невозможности, по оценке командира, обеспечения безопасности полета при следовании на новый аэродром назначения. Данный случай имел громкий резонанс, высокопоставленным лицам пришлось добираться в Тбилиси автомобильным транспортом. Командир, принявший данное решение, впоследствии не включался в состав экипажей, выполнявших рейсы с Президентом на борту. По имеющейся информации, КВС и второй пилот, выполнявшие аварийный полет 10 апреля 2010 года, в том полете были вторым пилотом и штурманом соответственно. Наиболее вероятно, после получения информации о метеоусловиях хуже минимума, КВС вспомнил эту историю, что подтверждается его фразой в 10:16:48: "Я не знаю, но если мы здесь не сядем, он будет ко мне приставать".
В аварийном полете, получив информацию о нелетной погоде от диспетчеров служб ОВД Минска и Смоленска, а также экипажа Як-40, экипаж Ту-154М неоднократно и длительное время обсуждает ухудшившиеся погодные условия и возможные пути дальнейших действий как между собой, так и с третьими лицами, находившимися в пилотской кабине*.
*Идентификация голосов на записи бортового звукового магнитофона дает основание утверждать, что данный вопрос обсуждался экипажем с Директором протокола.

Обсуждение завершилось следующим ниже диалогом:
 

фото 46
 

Список сокращений, используемых в настоящем отчете

• Назад
• Вперед